HOLA!!!bienvenidos a mi blog de medicina donde voy a informar los distintos tipos de urgencias medicas y los distintos tipos de tratamientos. cualquier aporte sera bienvenido para informar.

SINDROME DE INHALACION DE HUMO DE INCENDIOS

• El humo de los incendios es el resultante de los productos de combustion que emanan del fuego. dicho humo es la principal causa de morbimortalidad en los incendios y se ha señalado que el 80 % de las muertes de este tipo de eventos es debida al humo y a las quemaduras en la via aerea y no a las quemaduras corporales.
• El humo es una mezcla de particulas carbonaceas(suspendidas en el aire caliente) y de gases que pueden intoxicar al paciente. Dichos gases pueden ser monoxido de carbono,acido cianhidrico,acroleina,fosgeno,clorhidrico,amoniaco,aldehidos,oxidos de nitrogeno,oxido de azufre,etc.

• De todos ellos,el monoxido de carbono y el acido cianhidricoson los que van a provocar la hipoxia tisular y pueden llevar a la muerte del enfermo. El resto van a actuar como irritantes de la via aerea. Aunque era muy bien conocido el papel que jugaba el monoxido de carbono en la hipoxia multifactorial del sindrome de inhalacion por humo de incendios,lo es mucho menos que el cianuro del humo(CN.)
• Es obvio que en las victimas de incendio habra de realizarse una buena oxigenacion en caso necesario y un correcto manejo de la via aerea,una adecuada estabilizacion hemodinamica,emplear medidas sintomaticas para el broncoespasmo,etc. pero lo que ademos se abordara aca sera las medidas encaminadas al tratamiento antidotico de las principales sustancias toxicas del humo de los incendios: el CIANURO y el MONOXIDO DE CARBONO.
• En ambos casos la necesidad de oxigeno a concentraciones al 100 %, un minimo de 8 horas,para combatir la hipoxia multifactorial esta lejos de cualquier discusion. lo que es novedoso es que hay que tratar la posible intoxicacion por CIANURO  en las victimas de incendio.

• La composicion del humo de un incendio varia mucho en funcion del tipo de material que se queme(se han descrito mas de 25 compuestos),sin embargo podria esquematizarse su composicion de la siguiente forma:
• GASES TOXICOS NO IRRITANTES DE LA VIA AEREA.El humo de un incendio siempre tiene monoxido de carbono y casi siempre CIANURO.
• GASES TOXICOS IRRITANTES DE LA VIA AEREA.aunque es importante conocer que tipos de gases va a contener un determinado humo,es muy posible que contenga ACROLEINA,FORMALDEHIDO,y otros aldehidos,AMONIACO,BENCENO,OXIDOS NITROSOS,FOSGENO,etc.
• GASES ASFIXIANTES SIMPLES. Puede tener cantidades importantes de CO2,que desplazan el oxigeno del ambiente.
• Particulas.Hollines de carbon
• Por tanto,el humo de un incendio,desde un punto de vista toxicologico,es una mezcla de gases no irrtiantes,irritantes y asfixiantes simples,de ahi que se le denomine"gas mixto". De todo ellos los mas peligrosos serian el CO(monoxido de carbono) y el CIANURO(cnh),constribuyendo los demas a complicar el cuadro.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Las manifestaciones clinicas que producen la inhalacion del humo de un incendio,no solo estan relacionadas con la exposicion a gases toxicos,sino que tambien influyen otros factores cuales son: temperatura muy elevada del gas,ambiente pobre de oxigeno,etc. A continuacion se tratara de explicar el papel que juega cada uno de ellos.

• TEMPERATURA:El gas que se inhala en un incendio tiene temperaturas elevadas. Dicha situacion va a afectar a la via aerea provocando lesiones mas o menos intensas(inflamacion,ulceracion,necrosis). En general solo se afecta la via aerea alta(nariz,orofaringe),siendo mas dificil que llegue al parenquima pulmonar. La repercusion que pueda tener va a depender del binomio temperatura-tiempo de exposicion. Asi,temperaturas de 150-200 centigrados durante 5 minutos pueden producir la muerte mjientras que entre 350-500 centigrados durante unos segundos solo produciran una traqueitis.
• Particulas. Los hollines de carbon son sustancias inertes o atoxicas,pero que podrian incrementar las resistencias de la via aerea o en casos extremos y por tanto raros generar obstrucciones de la misma.
• Gases irritantes. Estos gases,por sus caracteristicas quimicas,se comportan como irritantes de las vias respiratorias superiores e inferiores y produciran en mayor o menor grado,inflamacion,broncoespasmo y edema alveolar o interticial que puede llegar al edema agudo de pulmon no cardiogenico.
• Ausencia de oxigeno. El aire normal tiene un 21 % de o2 aproximandamente,sin embargo la concentracion de este en el humo de un incendio sera muy inferior,bien por consumo del mismo o por haber sido desplazado por el CO2 u otros gases.Desde un punto de vista teorico,si las concentraciones de oxigeno estan entre un 15 y 18 % el paciente notara disnea de esfuerzo, si estan entre 1 y 14 %, la disnea sera de reposo y entre 6-8 % se produce la perdida de la conciencia y la muerte en 6 a 8 minutos.
• Gases no irritantes: El monoxido de carbono y el cianuro,que podrian generar una intoxicacion aguda por sus efectos sobre la hemoglobina y la cadena respiratoria mitocondrial.
• Las manifestaciones clinicas de la intoxicacion por humo de un incendio son extraordinariamente variables,existiendo multiples factores que explican dicha variabilidad enorastre los casos. Por tanto es dificil esquematizar o resumir con que clinica se presentara un enfermo. Dejando a un lado los daños traumaticos y o quemaduras cutaneas,las siguientes serian algunas de las manifestaciones potenciales:
• Durante las primeras 36 horas la mayoria de los sintomas se deberan a la presencia de CO,CN,gases irritantes y consecuencias del calor en la via aerea. Podra haber irritacion ocular,rinorrea,tos,dolor de garganta o cuello,estridor laringeo,disfagia,esputo carbonaceo(lesion pulmonar),disnea,taquicardia,debilidad muscular,laringoespasmo,broncoespasmo,disminucion del nivel de la conciencia,hipoxemia,cianosis,muerte.
• Entre las 6 horas y los 5 primeros dias es posible la aparicion de edema agudo de pulmon,neumonias bacterianas,etc.
• Entre los primeros dias y semanas despues podria aparecer daño postanoxico cerebral,bronquiectasias,atelectasias,neumonia,estenosis subglotica,etc.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO

En la evaluacion de estos enfermos,distintosaspectosde la anamnesis,exploracion y pruebas complementarias tienen interes.

• Anamnesis. Sera necesario conocer si el fuego se produjo en un espacio cerrado o abierto, el tiempo de exposicion del paciente,si estuvo inconciente,si el esputo es carbonaceo,presencia de tos,dolor de garganta,cambio de voz,etc.
• Exploracion fisica. Como en cualquier enfermo,sera preciso hacer una cuidadosa y completa exploracion fisica. Se debera hacer especial hincapie en la cara,labios,boca,cuello(incluyendo auscultacion para detectar estridor laringeo),presencia de quemaduras en orificios nasales,faringe,abreasiones corneales,etc. Encontrar abundante hollin carbonaceo en fosa nasal es muy sugestivo de intoxicacion grave por humo de incendios.
• Exploraciones complementarias. Analitica general,cooximetria(COHB, METHB), gasometria arterial,lactato en sangre,monitorizacion pulsioximetro, ECG,TA, radiografia de torax(esta,al principio,sera normal,pero es preciso tomarla para poder observar evolucion),etc. Una exploracion importante es la broncoscopia con fibra optica,tecnica que permitira visualizar la zona supra einfraglotica y diagnosticar el grado de lesion pulmonar, la presencia de inflamacion,edema o necrosis,etc., lo cual ayudara a tomar desiciones terapeuticas.

TRATAMIENTO GENERAL

El tratamiento de la intoxicacion por humo de un incendio es extraordinariamente variable,existiendomultiples factores que explican dicha variabilidad. A continuacion se hace hincapie en algun aspecto puntual de manejo de estos enfermos.

• Todos los enfermos deberan ser tratados inicialmente con oxigeno humidificado al 100%(en mascarilla con reservorio o intubado segun clinica del paciente). Recuerdese que, mientras no se demuestre lo contrario, todo enfermo que proviene de un incendio esta intoxicado como minimo por monoxido de carbono(CO).
• En determinados casos sera necesaria una intubacion del paciente. En general se suele aconsejar que esta sea temprana ya que posteriormente puede ser mas dificultosa por la aparicion de edema orofaringeo o de laringe. En caso de precisar el paciente de intubacion,algunos autores aconsejan hacerlo con tubos endotraqueales lo suficientemente anchos como para que luego entre un fibroscopio.
• Utilizacion del antidoto de eleccion en la intoxicacion por cianuro inducida por inhalacion de humo:HIDROXOCOBALAMINA.
• Se aconseja la aspiracion frecuente de secreciones bronquiales o la extraccion con broncoscopio de tejidos o mucosas desvitalizados.
• El empleo de broncodilatadores estara indicado en caso de broncoespasmo por los gases irritantes. Aerosol de agonistas beta-2,corticoides intravenosos(aunque son menos eficaces que los beta2-adrenergicos).
• La tos improductiva debera tratarse con antitusigenos.
• El resto del tratamiento sera sintomatico,no aconsejandose inicialmentelos antibioticos o corticoides profilacticos.

Teoricamente existiran tres grupos de antidotos para la intoxicacion por humo con un importante componente de cianuro. En primer lugar loa agentes metahemoglobinizantes,como los nitritos de amilo y sodico. Estas sustancias generarian metahemoglobina, a la cual se uniria al cianuro formando cianometahemoglobina. Aunque los nitritos han sido usados desde los años 30 en la intoxicacion por cianuro,cualquier metahemoglobinizante debe considerarse contraindicado en el sindrome de inhalacion por humo,ya que estos pacientes tambien tienen cifras elevadas de COHB y por tanto la metahemoglobinemia empeora,todavia mas,el transporte de oxigeno y el pronostico del paciente. Una segunda opcion terapeutica es el empleo de donantes de azufre,como el tiosulfato sodico,el cual facilitaria la union de CN  al azufre a travez de la rodanasa,formando una sustancia menos toxica, el tiocianato. El tiosulfato es pues una posibilidad de tratamiento en las victimas de incendios,pero tiene el inconveniente de que el proceso enzimatico es muy lento,no siendo rentable clinicamente su uso como primera opcion en intoxicacion por humo. Por ultimo,estarian los farmacos que contienen cobalto(co):el edetato dicobaltico(EDTA-CO2) y la hidroxicobalamina. el edetato dicobaltico nunca ha sido utilizado en victimas de incendios, y sus efectos secundarios(hipotension,arritmias,convulsiones,vomitos,reacciones alergicas y otros) desaconsejan tambien su empleo en estos pacientes. En el caso de la hidroxicobalamina no ha sido hasta finales del siglo xx,como luego se vera, cuando se ha sabido que esta molecula es el unico farmaco con el que hay experiencia suficiente y razonable para tratar la intoxicacion por cianuro del sindrome de inhalacion de humo de incendios.